뇌경색 진단서를 제출했으나 MRI가 정상이라며 뇌경색 진단비가 거절됐다면, 가입 증권의 담보 종류와 거절 통지서의 세부 사유, 그리고 발병 당시 신경학적 증상과 검사 기록이 서로 일치하는지부터 차례로 확인해야 합니다. MRI가 정상이라고 해서 거절이 맞다거나 반대로 당연히 지급된다고 어느 한쪽으로 단정할 수 없으며, 실제 가입한 약관의 진단확정 기준과 제외 문구를 진료기록과 대조해 보아야 합니다.
한 상품 예시인 메트라이프 무배당 뇌출혈 및 뇌경색증진단특약 약관을 보면 판단 기준이 구체적으로 나뉘어 있습니다. 이 약관 제2조 제1항에서는 뇌출혈 및 뇌경색증을 한국표준질병사인분류의 해당 분류표(별표3)로 분류되는 질병으로 정하면서도, 신경학적 증상이 없거나 영상검사상 과거 뇌경색증, 무증상성 뇌경색증, 열공성 뇌경색증으로 진단되는 경우는 보장하지 않는다고 정하고 있습니다. 이어 제2조 제2항에서는 진단확정은 의사가 하며, 병력과 신경학적 검진과 함께 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 결과에 일치되게 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 해야 한다고 밝히고 있습니다. 또한 경동맥 초음파와 TOF MRA 등 선별검사는 뇌경색증을 최초 진단확정하기 위한 검사가 아니라고 명시합니다. 제3조에 따라 최초 1회 진단확정에 한해 지급하며, 가입 후 1년 미만 진단확정은 약정 보험금의 50%를 지급합니다. 아울러 제4조 제7항에는 보험금 지급사유에 합의하지 못하면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 의견을 따를 수 있고, 그 의료비용은 회사가 부담한다는 절차가 마련되어 있습니다. 다만 이 약관은 한 상품의 예시이며, 실제 적용 기준은 본인의 가입 약관에서 확인해야 합니다.
따라서 거절 통지를 받았다면 다음 다섯 단계 순서로 서류를 점검해 보시기 바랍니다.
첫째, 진단서의 질병코드와 내가 가입한 담보가 뇌경색인지, 아니면 뇌졸중이나 뇌혈관질환인지 보험증권에서 먼저 구분합니다.
둘째, 거절 통지서에 적힌 실제 사유가 단순히 MRI 정상 때문인지, 아니면 과거 뇌경색증이나 무증상성 뇌경색증 또는 열공성 뇌경색증에 해당한다는 이유인지 확인합니다.
셋째, 의무기록 사본을 발급받아 진료기록에서 발병 당시 증상과 신경학적 검진 기록, 그리고 CT, MRI, 뇌혈관조영술 등 검사 결과가 서로 일치하는지 확인합니다.
넷째, 본인의 진단이 경동맥 초음파나 TOF MRA 같은 선별검사만으로 내려진 것은 아닌지 확인합니다.
다섯째, 본인이 가입한 약관에 위 예시와 같은 문구가 있는지 직접 대조하고, 회사와 지급사유에 합의가 안 되면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 그 의견을 따를 수 있는 절차가 있는지 확인합니다.
자주 묻는 질문 두 가지를 함께 정리합니다.
질문 1. 경동맥 초음파나 TOF MRA 검사 결과만으로 뇌경색 진단비를 인정받을 수 있나요?
답변 1. 예시로 든 약관 제2조 제2항에서는 경동맥 초음파와 TOF MRA 등 선별검사는 뇌경색증을 최초 진단확정하기 위한 검사가 아니라고 규정하고 있습니다. 병력과 신경학적 검진, 그리고 약관이 정한 검사 결과에 일치하는 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 나타났는지와 내 가입 약관의 문구를 함께 확인해야 합니다.
질문 2. 병원 진단서와 보험회사의 판단이 달라 합의가 되지 않으면 어떤 절차를 보아야 하나요?
답변 2. 예시 약관 제4조 제7항에 따르면 보험금 지급사유에 합의하지 못할 때 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 의견을 따를 수 있으며 그 의료비용은 회사가 부담합니다. 내 약관에도 동일한 조항이 있는지 확인해 보아야 합니다.
공식 참고자료 안내입니다.
약관명 및 쪽수: 메트라이프 「무배당 뇌출혈 및 뇌경색증진단특약 약관」 3쪽 제2조①·②, 4쪽 제3조·제4조⑦ (이 약관은 한 상품의 예시이며, 실제 적용 기준은 본인의 가입 약관에서 확인해야 합니다.)
원문 URL: https://brand.metlife.co.kr/pn/mcvrgProd/mcvrgProdDownloadFile.do?fnum=03&insProdSeq=532&seq=214
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