급성심근경색증 진단비가 거절되거나 허혈성심장질환 진단비로만 지급되었다면, 먼저 보험증권의 담보 명칭과 약관 질병분류표의 코드 범위 및 진단확정 요건을 확인해야 합니다. 이어서 진단서의 분류기호와 심전도·심근효소검사·관상동맥촬영술 등 실제 시행한 검사기록, 보험회사의 서면 거절 사유와 적용 조항을 차례로 대조해 보아야 합니다.
■ 공식 근거
1. 증권 담보 명칭과 약관 질병분류표 범위 구분
한 상품 예시에서는 급성심근경색증 분류표에 I21~I23이, 허혈성심장질환 분류표에 I20~I25가 기재되어 있습니다. 가입한 담보의 분류표와 대조해 보세요 [출처1]. 한화생명 e건강보험 무배당 약관(2026.4.17, 한 상품 예시)의 허혈성심장질환 분류표에는 협심증(I20), I21, I22, I23, 기타 급성 허혈심장질환(I24), 만성 허혈심장병(I25)이 기재되어 있습니다. 이 분류표만으로 개별 보험금의 지급 여부를 확정할 수는 없습니다 [출처1]. 같은 상품 예시의 급성심근경색증 분류표에는 I21~I23이 기재되어 있습니다. I20·I24·I25는 이 분류표에는 없고 허혈성심장질환 분류표에는 포함되어 있으므로, 가입 담보의 분류표와 진단확정 요건을 구분하여 확인해 보세요 [출처1].
2. 약관상 급성심근경색증의 진단확정 요건 확인
한 상품 예시의 진단확정 조항은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등을 기초로 진단하도록 정하고 있습니다 [출처1]. 한 상품 예시인 한화생명 e건강보험 무배당 약관(2026.4.17) 62쪽 e급성심근경색증진단보장보험 제2-2조의2 ②에서는 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 원문 그대로 규정합니다 [출처1]. 진단확정 요건을 확인하려면 병력과 실제 시행한 검사기록을 해당 조항에 대조해 보세요. 의증 표기나 검사기록 미확인 시 어떻게 심사하는지는 회사 안내와 함께 확인해야 합니다 [출처1].
3. 서면 거절 사유 확인과 이견 시 약관상 절차
보험회사가 진단비를 거절하거나 일부 담보만 지급할 때는 어떤 약관 조항과 검사 소견을 적용했는지 서면 안내 내역을 먼저 확인해야 합니다 [출처1]. 한 상품 예시 약관 63쪽 제2-5조 ④에 따르면 보험수익자 또는 계약자와 회사가 합의하지 못할 때는 함께 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 의료비용은 회사가 전액 부담합니다 [출처1]. 보험업법 제188조 조문에는 손해사정사의 업무로 손해발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정, 그 밖에 손해사정에 필요한 사항이 제시되어 있습니다 [출처2].
■ 확인 순서
1단계(증권 및 약관 분류표 확인): 가입한 보험증권에서 특약 명칭이 '급성심근경색증 진단비'인지 '허혈성심장질환 진단비'인지 확인합니다. 이어서 가입 당시 약관 별표(한 상품 예시: 69쪽 및 304쪽 별표 2-3)를 열어 보장 대상인 질병분류 코드 범위(I21~I23 또는 I20~I25)를 대조합니다.
2단계(진단서 코드와 진단 근거 확인): 진단서의 질병분류기호를 가입 담보의 분류표와 대조합니다. 한 상품 예시의 진단확정 조항에 따라 병력과 실제 시행한 검사기록도 함께 확인해 보세요.
3단계(실제 시행한 검사기록 확보): 한 상품 예시 약관(62쪽 제2-2조의2 ②)의 진단확정 조항에 명시된 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등 실제 시행한 검사 결과지를 의료기관에서 발급받습니다. 당시 병력을 확인할 수 있는 의무기록지도 함께 준비합니다.
4단계(보험회사 서면 거절 사유 확인): 보험회사에서 받은 안내문을 통해 부지급 또는 일부 지급의 근거 조항을 확인합니다. 질병분류코드 범위 차이 때문인지, 약관상 기초 검사 소견 미충족으로 판단한 것인지 구체적인 사유를 구분합니다.
5단계(의학적 소견 보완 및 약관 절차 확인): 보험회사의 불인정 사유에 대해 실제 시행된 심전도나 혈액 중 심근효소검사 기록으로 설명이 가능한지 주치의 소견을 확인합니다. 합의가 어려운 경우 한 상품 예시 약관(63쪽 제2-5조 ④)의 제3자 전문의 의견 절차나 보험업법 제188조에 따른 손해사정사의 약관 적정성 검토를 확인합니다.
■ 자주 묻는 질문
Q. 진단서에 'I21 급성 심근경색증' 코드가 있는데 왜 진단확정 여부를 다시 확인하나요?
A. 한 상품 예시의 분류표에는 I21~I23이 기재되어 있고, 진단확정 조항은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등을 기초로 진단하도록 정하고 있습니다. 따라서 코드뿐 아니라 병력과 실제 검사기록을 해당 조항과 함께 확인해 보세요.
Q. 허혈성심장질환 진단비만 나오고 급성심근경색증 진단비가 거절된 이유는 무엇인가요?
A. 한 상품 예시에서 허혈성심장질환 분류표에는 I20~I25가, 급성심근경색증 분류표에는 I21~I23이 기재되어 있습니다. 급성심근경색증 진단확정에는 병력과 검사 결과를 기초로 하도록 정한 별도 조항도 있습니다. 실제 거절 이유는 이 조문만으로 특정할 수 없으므로, 보험회사가 안내한 사유를 가입 약관 및 검사기록과 대조해 보세요.
■ 참고 자료(직접 확인한 원문)
- 한화생명 e건강보험 무배당 약관(2026.4.17, 한 상품 예시) - 질병분류표, 69쪽 별표 2-3 급성심근경색증 분류표 및 304쪽 별표 2-3 허혈성심장질환 분류표 (한 상품 예시): https://direct.hanwhalife.com/products/downloadProxy/%ED%95%9C%ED%99%94%EC%83%9D%EB%AA%85%20e%EA%B1%B4%EA%B0%95%EB%B3%B4%ED%97%98%20%EB%AC%B4%EB%B0%B0%EB%8B%B9_%EC%95%BD%EA%B4%80_20260417.pdf?docUrl=dynamic%2Fdirect%2Fproduct%2Fcms_OayfDzRIrRp9biMZ_1776384262344.pdf
- 한화생명 e건강보험 무배당 약관(2026.4.17, 한 상품 예시) - 진단확정, 62쪽 e급성심근경색증진단보장보험 제2-2조의2 ② (한 상품 예시): https://direct.hanwhalife.com/products/downloadProxy/%ED%95%9C%ED%99%94%EC%83%9D%EB%AA%85%20e%EA%B1%B4%EA%B0%95%EB%B3%B4%ED%97%98%20%EB%AC%B4%EB%B0%B0%EB%8B%B9_%EC%95%BD%EA%B4%80_20260417.pdf?docUrl=dynamic%2Fdirect%2Fproduct%2Fcms_OayfDzRIrRp9biMZ_1776384262344.pdf
- 한화생명 e건강보험 무배당 약관(2026.4.17, 한 상품 예시) - 제3자 의견, 63쪽 제2-5조 ④ (한 상품 예시): https://direct.hanwhalife.com/products/downloadProxy/%ED%95%9C%ED%99%94%EC%83%9D%EB%AA%85%20e%EA%B1%B4%EA%B0%95%EB%B3%B4%ED%97%98%20%EB%AC%B4%EB%B0%B0%EB%8B%B9_%EC%95%BD%EA%B4%80_20260417.pdf?docUrl=dynamic%2Fdirect%2Fproduct%2Fcms_OayfDzRIrRp9biMZ_1776384262344.pdf
- 보험업법 제188조, 보험업법 제188조(손해사정사의 업무): https://www.law.go.kr/법령/보험업법/제188조
발해손해사정주식회사 순천지점 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)
손해사정사는 보험업법 제188조에 따라 손해 발생 사실 확인, 약관 적용의 적정성 판단, 손해액과 보험금의 사정, 관련 서류의 작성·제출을 수행하며, 보험금 청구 행위를 대신하지 않고 지급 여부와 금액은 보험회사가 결정합니다.
AI 활용·담당 검수: AI 도구로 초안을 만들고 담당자가 공식 원문과 대조해 검수했습니다.