진단·조직검사 기록부터 가입 당시 약관과 설명자료, 보험사의 서면 사유 순서로 확인하세요.
① 진단·조직검사 기록을 확인합니다.
갑상선암과 림프절 전이가 기록에 어떻게 적혀 있는지 살펴보세요. 원발부위와 전이 부위의 진단명을 나란히 정리하는 것이 출발점입니다. 진단코드 하나로 일반암 진단비 지급 여부를 정하지 말고, 기록에 적힌 내용과 가입 약관을 함께 확인해야 합니다. 이는 새로운 의료 판단을 하려는 것이 아니라 기존 기록을 확인하는 과정입니다.
② 가입 시점의 특별약관을 확인합니다.
갑상선암 제외조항과 원발부위 기준 분류조항이 있는지 찾아보세요. 원발부위 기준 분류조항은 전이된 부위가 아닌 처음 암이 생긴 부위(원발부위)를 기준으로 분류한다는 내용입니다. 현재의 상품 안내가 아니라 본인이 가입한 계약에 적용되는 특별약관의 문구를 확인하는 것이 중요합니다. 조항의 존재와 설명 여부는 구분해서 살펴보세요.
③ 가입 당시 설명자료를 확인합니다.
보유한 상품설명서, 청약서, 녹취 등을 모아 해당 조항을 어떻게 설명받았는지 확인하세요. 대법원은 이 사건 원발부위 기준 분류조항을 계약의 중요한 내용으로 보고 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있다고 보았습니다. 다만 자료가 없거나 설명이 기억나지 않는다는 사정만으로 설명의무 위반을 단정하지는 않습니다. 설명의무 위반 여부는 개별 사정에 따라 판단됩니다.
④ 거절·감액 사유서와 이미 받은 보험금을 비교합니다.
일반암 진단비를 지급하지 않거나 줄인 이유가 적힌 서면에서 적용 약관과 판단 근거를 확인하세요. 이미 지급된 보험금이 있다면 어떤 보장에 따른 지급인지 함께 정리합니다. 진단명, 약관 문구, 설명자료, 서면 사유를 연결해 보되 이 단계에서 추가 지급 여부나 금액을 확정하지 않습니다.
⑤ 판결의 범위와 한계를 확인합니다.
대법원 2025년 3월 13일 선고 판결은 원심을 파기하고 다시 심리·판단하도록 돌려보낸 파기환송 판결입니다. 최종 지급 결론이 아니라 설명의무가 쟁점인 특정 계약의 판단입니다. 판결은 설명의무 위반으로 해당 조항을 적용할 수 없을 때 보험금을 어떻게 계산할지도 밝혔지만, 이를 모든 갑상선암 전이 사례에 그대로 적용할 수는 없습니다.
Q. C77 코드가 있으면 일반암 진단비를 받을 수 있나요?
A. 코드만으로 단정할 수 없습니다. 진단 기록과 적용 약관, 가입 당시 설명자료를 함께 확인해야 합니다.
Q. 이 판결로 지급이 확정된 것인가요?
A. 아닙니다. 파기환송 판결이며, 설명의무 위반 여부와 개별 계약의 사정을 따져야 합니다.
참고 자료
대법원 2025년 3월 13일 선고 판결, 6~8쪽
https://www.scourt.go.kr/sjudge/1742432849382_100729.pdf
발해손해사정주식회사 순천지점 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)
AI 활용·담당 검수
발해손해사정주식회사는 보험금 지급 여부나 금액을 약속하지 않으며, 손해사정사는 보험업법 제188조의 범위에서 손해액과 보험금을 사정하고 보험금 청구 행위를 대신하지 않습니다.
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