치아가 깨졌다면 먼저 증권의 골절 담보 이름과 연결된 분류표를 확인하고, 사고 경위와 진단서를 살펴보세요.
① 증권의 담보 이름과 별표 확인
내 골절 담보 이름에 ‘(치아파절제외)’ 같은 표기가 있는지 읽어보세요. 이어 특약에서 정한 골절 분류표(별표)를 확인하세요. 담보 이름만 보거나 다른 사람의 계약을 기준으로 판단하지 말고, 본인 계약의 특약과 별표를 함께 확인하는 순서입니다. 상품마다 다르니 본인 증권을 확인하세요.
② 사고 경위와 의사 진단서 확인
사고로 직접 생긴 상해인지 살펴보고, 의사 진단서에 적힌 진단명과 분류를 확인하세요. 치아가 깨졌다는 설명이나 진단코드 하나만으로 지급이 정해지지는 않습니다. 본인 특약에서 정한 골절의 범위와 진단서 내용을 함께 확인해야 합니다. 이 안내는 치아 상태를 의학적으로 판단하는 내용이 아닙니다.
③ 치아 치료 관련 담보는 따로 확인
증권에 치과치료 등 치아 치료 관련 담보가 따로 있는지 확인하세요. 있다면 그 담보의 약관을 따로 살펴봅니다. 골절 담보를 확인한 결과가 치아 치료 담보에도 같을 것이라 단정하지 마세요.
Q. 진단서에 치아파절 코드가 있으면 지급되나요?
A. 진단코드만으로 정해지지 않습니다. 사고 경위, 가입한 특약의 내용과 연결된 분류표, 의사 진단서의 진단명과 분류를 함께 확인해야 합니다.
Q. 예시 상품의 제외 내용을 제 계약에도 적용하나요?
A. 그대로 적용하지 않습니다. 한 상품의 예시이므로 본인 증권과 가입 약관을 확인해야 합니다. 가입 약관에 따라 다르며 지급을 약속하지 않습니다.
참고 자료
AXA손해보험 「무배당 AXA치아보험2208」 약관 100쪽 ‘2-1 일반상해골절진단(치아파절제외) 특별약관’ 제1조 및 제2조②, 117쪽 ‘【별표2】 골절(치아파절제외)분류표’. 이 예시는 상해의 직접결과로 해당 분류표의 골절로 진단확정된 경우를 정하며, 의사의 진단서를 기준으로 합니다. 별표2는 진단 당시 한국표준질병·사인분류(KCD) 기준으로 두개골 및 안면골 골절 S02 중 S02.5를 제외합니다. 한 상품 예시이며 계약마다 다름을 전제로 읽어주세요.
https://www.axa.co.kr/AsianPlatformInternet/doc/internet/public/New_Dental_provision2208.pdf
발해손해사정주식회사 순천지점 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)
AI 활용·담당 검수
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