질문
골절로 삽입했던 금속판을 몇 달 뒤 제거하는 수술을 받았는데, 가입한 실손보험이 오래된 상품이라 청구가 어려울 수 있다는 이야기를 들었습니다. 치료의 연장으로 보이는데도 청구가 불가능한지 궁금합니다.
발해손해사정 답변
오래된 실손보험이라 해도 금속판 제거 수술이 곧바로 청구 불가로 단정되지는 않습니다. 다만 약관에서 정한 수술·입원의 정의와 치료 목적, 앞선 수술과의 연속성이 인정되는지에 따라 심사 결과가 갈릴 수 있습니다. 삽입 수술과 제거 수술이 의무기록상 하나의 치료 과정으로 이어지는지, 제거가 의학적으로 필요한 수술로 기재됐는지가 판단의 핵심입니다. 보험사로부터 거절 통지를 받았다면 근거로 든 조항 번호를 서면으로 요청해 약관 문구와 대조해 보는 것이 순서입니다. 필요하다면 진료기록과 수술기록지를 함께 준비해 이의 제기 여부를 검토할 수 있습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라집니다.
이 사례는 개인을 알 수 없도록 재구성했습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라지며, 보험금 지급을 약속하지 않습니다. 손해사정사는 보험금 청구 행위를 대신하지 않습니다.