질문
어린 시절 뇌종양 항암·방사선 치료로 두피 손상과 탈모 후유증이 남아있는 상태에서, 다시 치료를 받으려고 하는데 실손의료비 적용이 되는지 궁금합니다.
발해손해사정 답변
실손의료비는 질병이나 상해로 의료기관에서 치료를 받아 발생한 비용을 약관과 국민건강보험 기준에 따라 보상하는 담보입니다. 미용 목적 처치나 약관에서 보상하지 않는 손해로 정한 항목은 병원 기록이 있어도 지급 대상이 되지 않으며, 단순 미용 목적의 탈모 관리나 모발이식, 가발 구입 같은 항목은 면책으로 되어 있는 경우가 많습니다. 다만 질병 치료 후유증에 따른 처치인지 외모 개선 목적인지가 핵심이므로, 의료기관에서 후유증 치료 목적으로 시행하는 진료와 약제는 다르게 볼 여지가 있습니다. 심사는 진단명, 치료 목적, 급여·비급여 구분, 부담보와 면책 조항을 함께 보며, 과거 치료 기록과 현재 상태에 대한 진단, 앞으로 시행할 치료의 명칭과 목적이 적힌 진료기록이 필요합니다. 과거 이미 생긴 후유증이라면 가입 당시 고지와 부담보 특약 여부도 증권에서 확인해야 합니다. 청구 전에는 부담보, 실손 세대, 통원 한도, 해당 치료의 급여·비급여와 면책 조항을 함께 확인해야 하며, 개별 건의 지급 여부는 제출 서류와 약관 심사를 거쳐 결정됩니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라집니다.
이 사례는 개인을 알 수 없도록 재구성했습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라지며, 보험금 지급을 약속하지 않습니다. 손해사정사는 보험금 청구 행위를 대신하지 않습니다.