질문
아이가 수술한 뒤 실손보험을 청구했는데 본인부담상한제 예상액으로 미리 조정되어 지급액이 줄었다. 이후 건강보험공단에서 실제 환급받은 금액이 실손에서 조정한 금액보다 적을 때, 그 차액을 다시 실손보험에 청구할 수 있는지 궁금하다.
발해손해사정 답변
실손에서 본인부담상한제로 미리 조정한 금액과 나중에 공단이 실제 환급한 금액이 다를 때 그 차액을 다시 실손에 청구할 수 있는지는 가입한 약관 세대와 당시 지급 계산 방식에 따라 달라지며, 공단 환급이 실손 선공제액보다 적다고 해서 차액이 자동으로 재지급된다고 단정할 수는 없습니다. 국민건강보험 본인부담상한제는 연간 본인부담금이 소득 구간별 상한을 넘으면 사후에 돌려주는 제도이고, 실손의료보험은 실제 본인이 부담한 의료비를 보상하는 구조라 공단에서 돌려받을 금액을 실손 보상액에서 미리 빼는 경우가 많습니다. 확인할 것은 먼저 가입한 실손이 몇 세대 약관인지이며, 세대에 따라 상한제 관련 공제 문구가 다릅니다. 다음으로 보험금 지급내역서에 본인부담상한 공제액이 어떻게 기재되어 있는지 확인하고, 실제 공단 환급액과 비교해 차액이 있는지 계산해 보아야 합니다. 차액이 있다면 지급내역서와 공단 환급 확인서를 함께 보험사에 제출해 재정산을 요청할 수 있는지 문의하는 것이 좋습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라집니다.
이 사례는 개인을 알 수 없도록 재구성했습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라지며, 보험금 지급을 약속하지 않습니다. 손해사정사는 보험금 청구 행위를 대신하지 않습니다.