제약사 위험분담제 약제비 환급금, 실손보험이 가져갈 수 있나

발해손해사정 답변

실손보험은 실제로 본인이 부담한 의료비만 보상하는 구조라, 환급금이 약제비 본인부담을 되돌려주는 성격이라면 보험사가 그 금액을 공제하거나 이미 지급한 보험금에서 정산을 요구할 수 있습니다. 제약사가 환자에게 별도로 지급한다고 해서 무조건 실손과 무관한 것은 아니며, 환급 사유와 계산 근거가 약제비와 연결돼 있는지가 판단 기준이 됩니다. 위험분담제 환급 통지서에 적힌 대상 약, 기간, 본인부담금 내역을 확인해 약제비 환급인지 약제비와 무관한 별도 지원금인지 구분해보는 것이 필요합니다. 이미 받은 실손 지급액과 환급금을 대조해 실손이 약제비 전액을 지급한 상태였는지, 일부만 지급된 상태였는지에 따라 정산 범위가 달라질 수 있습니다. 환급 사실을 보험사에 알리지 않으면 나중에 조사나 환수로 문제가 커질 수 있어 환급 통지서와 약제비 영수증, 기존 지급 내역을 함께 제출해 정산 근거를 서면으로 받아두는 것이 안전합니다. 실손 약관에는 제3자로부터 보상이나 환급을 받은 경우의 처리 규정이 있으므로 본인 약관에서 해당 조항을 직접 확인해보는 것이 좋습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라집니다.