실손보험 면책기간과 동일질병 판단

발해손해사정 답변

1세대 실손의 면책기간은 보험사 전산에 찍힌 날짜만으로 판단하면 안 되고, 약관 문장과 동일질병 여부를 함께 봐야 하며 지금 진료를 무조건 못 받는다고 단정할 단계는 아닙니다. 약관에서 면책기간의 기산점이 최초 진료일인지 보상한도 종료일인지 회사마다 표현이 조금씩 다르므로 해당 조항을 그대로 확인해 두는 것이 중요합니다. 최초 진료 시 진단명과 이번 진료의 진단명이 같은지 병원 차트나 처방전으로 확인해야 하며, 서로 다른 상병이라면 면책기간 논의 자체가 적용되지 않습니다. 같은 상병이라도 최종 진료 후 치료를 받지 않은 공백이 일정 기간을 넘으면, 치료가 종결된 뒤 재발로 보아 보상기간이 다시 열리는 해석이 있어 하루 진료 후 오랜 공백이 있는 경우 이 주장이 핵심 쟁점이 됩니다. 전산에 표시되는 면책 기간은 최초일 기준 기계적 계산인 경우가 많으므로 보험사에 상병 동일성과 재개 해석을 직접 문의하는 것이 좋습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라집니다.