질문
본인부담상한제 상한액을 이미 초과한 상태에서 병원비 중 급여 부분과 소액 비급여 부분이 함께 발생했다. 실손보험을 청구하면 상계 처리로 아무것도 받지 못하는지, 비급여 부분은 별도로 지급받을 수 있는지 궁금하다.
발해손해사정 답변
결과는 가입한 실손보험이 몇 세대 상품인지에 따라 달라집니다. 공제금액을 급여와 비급여 합산으로 잡는 세대가 있고, 급여와 비급여를 나눠 각각 공제하는 세대가 있기 때문입니다. 본인부담상한제로 상계되는 부분은 건강보험 급여 부분에 한정되며, 비급여 부분은 상계와 별개로 해당 담보의 공제금액을 넘는지만 따지면 됩니다. 보험증권이나 앱에서 상품명을 확인해 통원의료비 담보가 급여·비급여 통합형인지 분리형인지부터 확인하는 것이 우선입니다. 통합형 구조라면 급여와 비급여를 합친 금액에서 공제금액을 빼기 때문에 소액 비급여만 따로 나오기 어려운 경우가 많습니다. 반대로 분리형이라면 비급여 부분만 별도로 공제금액과 비교해 지급 여부를 판단할 수 있습니다. 정확한 결과는 가입한 상품 약관의 공제금액 산정 방식을 직접 확인해야 알 수 있습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라집니다.
이 사례는 개인을 알 수 없도록 재구성했습니다. 개별 사건은 약관과 자료에 따라 달라지며, 보험금 지급을 약속하지 않습니다. 손해사정사는 보험금 청구 행위를 대신하지 않습니다.