코드 한 자리가 결과를 바꾼다

뇌혈관·심장질환 진단비에서 먼저 볼 것

뇌·심장 진단비는 담보 이름이 비슷해 보여도 보장하는 질병코드 범위가 다릅니다. 뇌졸중 진단을 받았는데 보험금이 나오지 않는 상황은 대부분 가입한 담보가 더 좁은 범위만 보장하기 때문입니다. 진단서의 질병분류기호와 약관의 보장 대상 분류표를 나란히 놓고 대조하는 것이 출발점입니다.

표의 분류는 일반적인 구성이며, 실제 보장 범위는 가입한 상품과 약관에 따라 다릅니다. 반드시 본인 계약의 증권과 약관을 확인하십시오.

코드 불일치로 인한 부지급

진단서에 적힌 코드가 약관의 보장 대상 분류표에 없으면 보험회사는 지급 대상이 아니라고 판단합니다. 뇌경색증(I63)만 있는 진단서를 뇌출혈 담보(I60~I62)로 청구하면 이 구조에 걸립니다.

코드는 주치의가 검사 결과와 임상 소견에 따라 부여하는 것이므로 보험금을 받기 위해 바꿔 달라고 요구할 성질이 아닙니다. 확인할 부분은 실제 상병 상태가 기록과 검사 결과에 어떻게 나타나 있는지, 그리고 그 기록이 약관 문언과 어떻게 대응하는지입니다.

진단의 근거 자료

약관은 보통 진단을 뒷받침할 객관적 검사 결과를 요구합니다. 뇌혈관질환은 CT, MRI, MRA, 뇌혈관조영술 같은 영상검사와 신경학적 진찰 기록이, 심장질환은 심전도와 심근효소 수치, 관상동맥조영술 결과가 중심 자료가 됩니다.

영상은 판독지만이 아니라 원본 영상이 필요한 경우가 있습니다. 어떤 자료가 필요한지는 담보와 약관에 따라 다르므로, 발급 전에 범위를 정리하는 편이 좋습니다.

후유증 코드(I69)와 장해

뇌혈관질환의 후유증(I69)은 뇌혈관질환 진단비에서는 보장 범위에 들어가는 경우가 많지만, 좁은 담보에서는 대상이 아닙니다. 또 최초 진단 시점과 후유증 진단 시점 중 어느 것을 기준으로 볼지가 쟁점이 되기도 합니다.

후유증으로 마비나 인지 기능 저하가 남았다면 진단비와 별개로 질병후유장해 담보에 해당하는지도 함께 확인합니다. 두 담보는 요건과 산정 방식이 다릅니다.

상담 전 확인하면 좋은 자료

• 보험증권과 약관 (담보명과 보장 대상 분류표)
• 진단서 (질병분류기호와 진단일)
• 영상검사 판독지 (CT·MRI·MRA) 또는 심전도·심근효소 검사 결과
• 입퇴원확인서와 경과기록지
• 보험회사의 부지급 안내문과 그 판단 근거

모두 갖추지 않아도 상담은 시작할 수 있습니다. 유료 서류를 새로 발급하기 전에 필요한 항목을 먼저 확인하십시오. 온라인 접수란에는 진단명·검사결과·주민등록번호 같은 민감한 내용을 적지 마십시오.

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